نگاهی به طرح تحول سلامت پس از چهار سال - امید برهانی

نگاهی به طرح تحول سلامت پس از چهار سال
امید برهانی

پیش درآمد
"طرح تحول سلامت" که مهم ترین دستاورد دولت روحانی بعد از توافق برجام معرفی می شد و مانور تبلیغاتی و رسانه ای بی پایانی روی آن داده شد، در نیمه راه خود به بار کجی تبدیل گردید که پیش بینی می شود در پایان راه این دولت، سالم به مقصد نخواهد رسید. شوهای شبکه ای فراوان هاشمی، وزیر، و دستیارانش و دمیدن بیش از حد واقعی در شیپور طرح تحول، خود پاشنه آشیل آن شد و منتقدان و مخالفان طرح را به واکنش متقابل واداشت. همزمان، تشدید دشواریهای شغلی و معیشتی پرستاران و پیراپزشکان، نابرابری و تفاوت فاحش درآمدی آنها با پزشکان متخصص در حقوق و رفاه، خاک خوردن چند ساله طرح تعرفه های پرستاری و اجرای نکردن قانون کار و بازنشستگی کشوری در مورد پرستاران، آنها را به اعتراضات گسترده و مستمر واداشت تا جایی که در کنار کارگران و معلمان، بخش قابل توجهی از بدنه ی نیروهای کار تحت ستم و معترض را تشکیل دادند و کرسیهای سازمان نظام پرستاری را با نمایندگان خود تسخیر کردند. بدون قصد تکرار وقایع، نگاهی تئوریک و کوتاه به این طرح می اندازیم.
(تصویر 1)
طرح تحول سلامت
در دنیای امروز دیدگاههای سلامت چشم اندازی وسیع تر یافته و به انتظارات غیر پزشکی توجه ویژه ای معطوف شده است. رشد انتظارات و توجه مردم نسبت به ایمنی، کیفیت و عدالت، فشار جهت ایجاد نظام سلامتی پاسخگو در برابر عملکرد را افزایش داده است.
یکی از مهم ترین دغدغه های در امر سلامت، برقراری عدالت و دسترسی به خدمات مربوط است. وزارت بهداشت دولت روحانی اجرای برنامه تحول سلامت را از اردیبهشت ماه ۱۳۹۳ آغاز کرد. تحول در نظام سلامت به گفته این وزارتخانه با سه رویکرد حفاظت مالی از مردم، ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت و نیز ارتقای کیفیت خدمات اجرا شد. اهداف اعلام شده طرح تحول نظام سلامت عبارت بودند از:
افزایش پاسخگویی نظام سلامت
کاهش پرداخت مستقیم از جیب مردم
کاهش درصد خانوارهایی که به خاطر دریافت خدمات سلامت دچار هزینه کمرشکن شده اند
بهبود پیامدهای بیماران اورژانسی
افزایش زایمان طبیعی
این طرح شامل ۸ بسته اجرایی بود:
۱- کاهش میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستانهای دولتی
قرار بود تمامی بیماران دارای بیمه پایه سلامت ساکن در شهرها که در بیمارستانهای دولتی بستری می شوند، تنها ۱۰درصد از کل صورتحساب بیمارستان را پرداخت کنند و بیماران روستایی، عشایر و ساکنان شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر که از طریق نظام ارجاع به بیمارستانهای دولتی مراجعه می کنند، ۵ درصد هزینه های درمان را پرداخت کنند. همچنین بیماران و یا همراهان آنها برای تهیه دارو، خدمات آزمایشگاهی و تصویربرداری و سایر ملزومات پزشکی به بیرون از بیمارستان ارجاع داده نشوند.
۲- حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم
ماندگاری پزشکان عمومی و متخصص در مناطق محروم تا مردم این مناطق ناچار نباشند برای انجام امور درمانی خود، با زحمت و مشقت به شهر دیگری مراجعه کنند. هدف از اجرای این بسته، حذف زیرمیزی در مناطق محروم و افزایش دسترسی مردم به خدمات تخصصی و عمومی از طریق افزایش میزان دریافتی پزشکان شاغل در این مناطق بود تا بیماران مناطق محروم بتوانند کلیه خدمات درمانی مورد نیاز خود را از نزدیکترین مکان محل سکونت دریافت کنند.
۳- حضور پزشکان متخصص مقیم در بیمارستانهای دولتی
حضور پزشک (متخصص داخلی، طب اورژانس، اطفال، جراحی عمومی، زنان و زایمان، بیهوشی مقیم اتاق عمل، ارتوپدی، قلب و عروق و هر متخصص دیگر به تشخیص بیمارستان) به صورت شبانه روزی در بیمارستانهای دولتی بالای ۶۴ تخت، انجام به موقع معاینه و ویزیت بیماران، تعیین تکلیف بیماران اورژانسی در نخستین فرصت و پاسخگویی به موقع و به صورت ۲۴ ساعته در بیمارستانهای دولتی و فعال بودن اتاق عمل در شیفت عصر و شب.
۴- ارتقای کیفیت هتلینگ در بیمارستانهای دولتی
ارتقای کیفیت خدمات بیمارستانها که بر پایه آن چهره فیزیکی بیمارستانهای دولتی مانند وضعیت اتاقها، سرویسهای بهداشتی و تختهای آسیب دیده بهسازی و نوسازی شود و خدمات هتلینگ و سرویسهای تغذیه و پرستاری ارتقا یابد.
۵- ارتقای کیفیت خدمات ویزیت در بیمارستانهای دولتی
ارتقای کیفیت ویزیت در بیمارستانهای دولتی، کلینیکها و بیمارستانهای وزارت بهداشت در ۵۶۰ بیمارستان کشور با همکاری پزشکان متخصص، فوق تخصص و عمومی. استاندارد سازی خدمات ویزیت از طریق بهبود وضعیت کلینیکی و تجهیزات کلینیکی، استاندارد سازی زمان ویزیت همکاران پزشک و توجه ویژه به معاینات بالینی، اجتناب از انجام تستهای پاراکلینیکی بی مورد، جلوگیری از تکرار ویزیتهای بی مورد و افزایش دسترسی مردم به پزشکان متخصص.
۶- برنامه ترویج زایمان طبیعی
برنامه ترویج زایمان طبیعی با هدف ارتقای سلامت مادر و نوزاد از اولین روز اجرای طرح تحول نظام سلامت در بیمارستانهای کشور به اجرا درآمد. بر اساس این برنامه، کلیه بیمارستانها ملزم به کاهش میزان سزارین شدند. به منظور تشویق مادران به انجام زایمان طبیعی و کاهش پرداخت از جیب ایشان، زایمان طبیعی در بیمارستانهای دولتی رایگان انجام اعلام شد. به علاوه، به منظور حفظ حریم مادر و خوشایند سازی فرایند زایمان طبیعی برای مادر، بهینه سازی فضای فیزیکی بخشهای زایمان مد نظر قرار گرفت. تشویق مراکز دولتی و ارایه دهندگان خدمت به فراهم سازی روشهای کاهش درد زایمان شامل روشهای دارویی و غیردارویی و ترویج فرهنگ طبیعی بودن فرایند بارداری و زایمان با برگزاری کلاسهای آمادگی برای زایمان برای مادران باردار و توانمند سازی ارایه دهندگان خدمت از دیگر هدفهای این طرح اعلام شده.
۷- برنامه حفاظت مالی از بیماران صعب العلاج، خاص و نیازمند
در این برنامه بیماران مبتلا به بیماریهای خاص و صعب العلاج تحت عنوان مشترک "بیماریهای ویژه"، تحت پوشش معاونت درمان وزارت بهداشت قرار گرفته و هزینه بالای تشخیص و درمان آنها که مشمول بیمه نیست، طبق بسته خدمتی تعیین شده تحت حمایت قرار خواهد گرفت.
۸- راه اندازی اورژانس هوایی
یکی دیگر از برنامه های طرح تحول راه اندازی اورژانس هوایی است که به گفته وزارت بهداشت، تاکنون ۱۴پایگاه اورژانس هوایی با همکاری هوانیروز و ارتش راه اندازی شده است.

آسیبها و چالشها
تامین سلامت آحاد جامعه بر اساس قانون، بر عهده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است که این مهم، با سیاستگذاری، برنامه ریزی، ارزشیابی و نظارت، امکان پذیراست. به عبارت دیگر، وزارت بهداشت مکلف است با راهبری و هماهنگی سازمانها و دستگاههای مختلف، سلامت جامعه را تامین کند، ولی در نظام سلامت فعلی، از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به عنوان بزرگترین ارایه کننده خدمت یاد می شود. نقش تصدی گری و ذی نفع بودن، می تواند بر وظایف اصلی این وزارت خانه که شامل سیاستگذاری، هماهنگی، ارزیابی و نظارت است، تاثیر سوو داشته باشد، از این رو مشاهده می شود بسیاری از قوانین و برنامه ها که با همکاری این وزارتخانه تهیه و به تصویب می رسد، در عمل اجرا نشده و یا به طور ناقص اجرا می شود. در این راستا، ارتقا کیفیت و عدالت در ارایه خدمات که با مدیریت و اجرای قوانین مصوب امکانپذیر است، با تزریق مالی گسترده و احاطه بر بیمه ها برای پوشش ناکارایی ارایه دهندگان بخش دولتی صورت می گیرد.
تزریق منابع مالی به حوزه سلامت از اهمیتی بسیار برخوردار است، ولی با توجه به اینکه بخشهای مختلف اقتصاد با کمبود منابع مالی مواجه است، انتظار می رفت تخصیص منابع براساس اصول پذیرفته شده نظامهای سلامت، به ویژه بخشهای بهداشت و پیشگیری که دارای حداکثر بازدهی است، صورت گیرد و از آزمون و خطا در تزریق منابع پرهیز شود. اما در عمل عکس این اتفاق افتاد.
نقاط ضعف طرح تحول را می توان به دو گروه چالشهای ذاتی و اجرایی طرح تقسیم بندی کرد

ضعف ذاتی طرح
در نظامی که به لطف بی لیاقتی و دزد سالاری، منابع و ثروت ملی غارت شده و طرحهای نولیبرالی مثل خصوصی سازی مدارس و دانشگاهها، زمین خواری، دلالی و بساز و بفروشی، قراردادهای موقت کار بدون لحاظ کردن بیمه و سابقه و بازنشستگی و رشد قارچی شکل بانکها و موسسات مالی بی شناسنامه و دروغین از در و دیوار آن می بارد، معرفی و اجرای طرحهایی مانند پرداخت یارانه ی نقدی و یا کاهش هزینه های درمان کاملا غیر واقعی و عوام فریبانه خواهد بود و باور کردن آنها هم عذر بدتر از گناه. چنین طرحهایی در تضاد با حاکمیت تفکر سود و سرمایه به ناچار، پوشش و جاده صاف کنی برای حذف و جرحهای بعدی خواهد بود و یا در خوش بینانه ترین حالت، محکوم به شکست و بایگانی شدن در آرشیو سازمانی نظام است و در هر دو صورت هزینه ساز و زیان بار.
بهداشت و درمان عادلانه در بستری از عدالت اجتماعی، امنیت و رونق اقتصادی، گردش مالی و اطلاعاتی شفاف و نبود مافیا و رانت ثروت و قدرت قابل دسترسی ست و این همه در سایه نظام سیاسی و اجتماعی آزاد و دولت مسوول و پاسخگو میسر می باشد.

ضعفهای اجرایی
۱- بی توجهی به خدمات بهداشتی و پیشگیری: محور اصلی طرح تحول، درمان است در حالی که پیشرفت حقیقی در سلامت جامعه، مبتنی بر مراقبتهای پیشگیرانه است و بدون گسترش نظامهای مراقبت سلامت، مواجهه با چالشهای نظام سلامت بسیار دشوار است. در اکثر کشورهای توسعه یافته، پیشگیری بر درمان اولویت می یابد.
۲- ارتقا نظام سلامت مبتنی بر تخصیص مستقیم منابع مالی: اکثر نظامهای توسعه یافته نظام سلامت، از ساز و کار های تامین مالی برای مدیریت و سوق نظام به اهداف تعیین شده و رفع چالشهای پیش رو سود می برند و سرپرست نظام سلامت، نقش سیاستگذاری و نظارت را بر عهده می گیرد.
این در حالی است که در طرح تحول سلامت، نقش بیمه به عنوان یک ساز و کار برای مدیریت منابع سلامت کمرنگ شده و اکثر منابع مالی به صورت مستقیم تخصیص می یاب که زمینه بروز فساد را فراهم آورده است (بند ۷ سیاستهای کلی سلامت ابلاغی بر تفکیک دو بخش سرپرستی و تامین مالی و تدارک خدمات تاکید داشته و مدیریت منابع سلامت را بر عهده بیمه قرار می دهد).
همچنین طرح تحول، قوانین مبنایی حوزه سلامت مانند قانون برنامه پنجم توسعه در مواردی شامل مراقبتهای اولیه سلامت، خرید راهبردی خدمات، جواز خدمت پزشکان در بخش دولتی یا خصوصی و... که مبنای هر تغییری در نظام سلامت می باشد را دور زد.
۳- به حاشیه رفتن وظایف مدیریتی و نظارتی: ماموریت اصلی وزارت بهداشت، ایجاد بستر برای تامین سلامت کلیه افراد کشور است که از طریق سیاستگذاری، تنظیم مقررات، نظارت و ارزیابی بخشهای مختلف امکان پذیر است. اما در عمل مشاهده شد که وزارت بهداشت، خود به بزرگترین ارایه کننده خدمات درمانی تبدیل شده و این امر انجام موثر وظایف حاکمیتی را با مشکل مواجه می کند. به عبارت دیگر، وزارت بهداشت، مسوول نظارت و ارزیابی طرحی است که خود تامین مالی و اجرای ان را بر عهده دارد و در این صورت دیگر پاسخگوی منتقدان و مخالفان خود نیست.
۴- چالشهای اجرایی با فرض تداوم آن: قرار گرفتن طرح تحول نظام سلامت به عنوان یکی از سنگهای بزرگ دولت یازدهم، تداوم طرح را در میان مدت تضمین می کرد، اما تزریق منابع مالی با روند کنونی، موجب افزایش هزینه های سلامت شده است. همچنین افزایش منابع مالی مورد نیاز با ادامه سیاست یکسان سازی تعرفه ها، تامین منابع مالی برای سایر بخشهای اقتصادی را با مشکل مواجه می کند. با این وجود، افزایش شکاف درآمدی بین بخشهای مختلف نظام سلامت از جمله بین مدیران و پزشکان متخصص از یکسو، و پرستاران و پیراپزشکان از سوی دیگر، بر کیفیت خدمات درمانی ارایه شده تاثیر منفی گذاشته و اعتراضات فراوان گروه اخیر را در طول چهار سال گذشته رقم زد که در صورت تداوم طرح بدون تجدید نظرهای لازم، اختلافها عمیق تر و اعتراضها گسترده تر خواهد شد.
۵- چالشهای اجرایی با فرض عدم تداوم: تداوم روند کنونی طرح، زمینه ساز گسترش توقع و انتظار جامعه پزشکی (افزایش درآمد) و مردم (خدمت ارزان) است. با توجه به وضع اقتصادی بی ثبات و کسر بودجه های قابل انتظار در سالهای بعد، افزایش مستمر هزینه های سلامت می تواند مانع اصلی تداوم طرح باشد. از سویی توقف طرح و ناتوانی مدیران اجرایی در پاسخگویی به انتظارات ایجاد شده، می تواند محرومیتهای بیشتر و نارضایتیهای گسترده تر مردم را دامن بزند و به سرنوشت حذف یارانه ها دچار شود.

طرح در عمل
بنا بر گفته معاون وزارت بهداشت و درمان و معاون توسعه امور اجتماعی سازمان برنامه و بودجه، ۶۵ درصد منابع طرح تحول سلامت، تنها صرف کاهش هزینه های بستری مردم شده است؛ منابعی که قرار بود به صورت پایدار صرف افزایش مراکز درمانی و تختهای بیمارستانی، پیشگیری از بیماریهای غیر واگیر و بهداشت تغذیه شود.
طریقت منفرد، وزیر سابق بهداشت، با عنوان این مطلب که فرانشیز پرداختی در شهرهای بزرگ بابت خدمات سرپایی از جیب مردم ۳۵ درصد و در شهرهای کوچک ۱۸درصد بود، گفت: "سالانه ۸۰۰ میلیون بار مراجعه به مراکز بهداشتی و درمانی کشور صورت می گیرد که فقط ۷ میلیون مورد آن مربوط به بستری است. در حالی که طرح تحول سلامت فقط به خدمات بستری توجه دارد."
وی افزود: "در سال ۹۱ کل بودجه سلامت ۱۶ هزار و ۴۰۰ میلیارد تومان بوده که امسال به ۵۸ هزار و ۶۰۰ میلیارد تومان رسیده است."
طریقت منفرد با عنوان این مطلب که هزینه های خدمات بستری نیز افزایش پیدا کرده است، گفت: "در فروردین ۹۳ برای یک بیمار تامین اجتماعی هزینه بستری ۵۵۰ هزار تومان تمام می شد و این هزینه برای بیمار دارای دفترچه خدمات درمانی ۵۷۰ هزار تومان بود. در حالی که در دی ماه ۹۳، هزینه بستری به طور متوسط به ۳ برابر رسیده و در حدود ۱.۵ میلیون تومان برآورد می شود."
یک بررسی در بیمارستان طالقانی تبریز بررسی نشان می دهد که بیشترین دستاوردهای طرح مربوط به کاهش پرداختی بیمار و کمترین دستاوردها در مقیم بودن پزشکان، ارتقای کیفیت ویزیتها و نیز ترویج زایمان طبیعی بوده است.

منابع:
ایرنا
خبرگزاری مهر
مرکز ملی تحقیقات سلامت
خانه ی پرستار
قدس آنلاین


منبع: نبردخلق شماره 386، پنج شنبه اول تیر ۱۳۹۶ - 22 ژوئن ۲۰۱۷